Die neue Wirtschaftlichkeitsprüfungs-Screening-Methode (Regressionsanalyse) benachteiligt Ärzte, die weniger Medikamente verschreiben als das Vergleichskollektiv, weil die pharmaceutical cost groups (PCG’s) als indirekte Morbiditätsfaktoren negativ ins Gewicht fallen.
Betroffen sind sowohl komplementärmedizinisch tätige Kolleginnen und Kollegen aber auch andere Ärztinnen und Ärzte.
Dieser methodische Fehler ist bekannt und die Verbesserung der Regressionsanalyse zwischen den Vertragspartnern wäre vertraglich geregelt. Die UNION und die FMH arbeiten seit Monaten an einer Lösung und bleiben am Ball.
Auffällige Kosten in der Regressionsanalyse heisst jedoch nicht per se, dass ein Arzt unwirtschaftlich arbeitet. Leider ist in der nachfolgenden Einzelfallprüfung der Arzt in der Beweispflicht. Deshalb empfiehlt die UNION ihren Mitgliedern proaktiv die eigenen Zahlen, die kostenlos bei tarifsuisse/santésuisse angefordert werden können (Anleitung), im Auge zu behalten und mit einem Trust Center zusammenzuarbeiten um Praxisbesonderheiten einfacher darlegen zu können.
Die Versicherer streben in einem Verfahren meistens einen Vergleich an, den man nicht vorschnell und ohne Absprache mit der kantonalen Ärztegesellschaft oder dem Tarifdienst der FMH eingehen sollte.
Nach bisheriger Rechtsprechung galt die Durchschnittskostenmethode (RSS). Erst ein Index der direkten und indirekten Kosten eines Arztes über 120- 130 liess vermuten, dass ein Arzt unwirtschaftlich arbeitet. Nach drei parlamentarischen Initiativen wurde die Morbidität in der Analyse berücksichtigt: ANOVA (Alter/ Geschlecht), Regressionsanalyse (Spitalaufenthalte im Vorjahr, hohe Franchise, PCG’s). Die Regressionsanalyse ist lediglich als Screening Methode anerkannt und nicht zur rechtlichen Umsetzung zugelassen!
Kolleginnen und Kollegen der Komplementärmedizin sind in der WZW Statistik meistens nur in der Regressionsanalyse auffällig, nicht jedoch in der ANOVA und schon gar nicht in der RSS. Sollte es zu einem Gerichtsverfahren kommen, dann ist ein in WZW Verfahren erfahrener Jurist dringend zu empfehlen.
Das Dokument zur Umsetzung des Regressionsmodells ist auf der Webseite der FMH publiziert. Ein Handbuch und FAQ zur neuen Wirtschaftlichkeitsprüfungs-Screening-Methode ist in Arbeit.
Kolleginnen und Kollegen, die in der Wirtschaftlichkeitsprüfung auffallen, sollten sich weiterhin bei den entsprechenden Fachgesellschaften melden, damit die anonymisierten Daten dem Tarifdienst der FMH gemeldet werden können.
UNION, 3. Dezember 20